ทำความเข้าใจการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมน: คู่มือฉบับสากล

เส้นผม ซึ่งมักถูกมองว่าเป็นสัญลักษณ์ของความงามและความมีชีวิตชีวา กลับไวต่อความผันผวนของฮอร์โมนอย่างน่าประหลาดใจ ความผันผวนเหล่านี้ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตตามธรรมชาติ สามารถส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการเติบโต เนื้อสัมผัส และสุขภาพโดยรวมของเส้นผม คู่มือฉบับสมบูรณ์นี้จะสำรวจความสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างฮอร์โมนและเส้นผม โดยให้ข้อมูลเชิงลึกอันมีค่าสำหรับผู้ที่กำลังเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนทั่วโลก

การเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนคืออะไร?

การเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนครอบคลุมสภาวะต่างๆ ที่ส่งผลต่อการเติบโตและคุณภาพของเส้นผมอันเนื่องมาจากความผันผวนหรือความไม่สมดุลของระดับฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจแสดงออกมาในรูปแบบของผมบางลง การหลุดร่วงที่เพิ่มขึ้น (telogen effluvium) การเปลี่ยนแปลงของเนื้อผม (เช่น แห้งหรือเปราะบางมากขึ้น) หรือการเกิดรูปแบบผมร่วงที่เฉพาะเจาะจง เช่น ผมร่วงจากพันธุกรรม (androgenetic alopecia) การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ไม่ได้จำกัดอยู่แค่เพศใดเพศหนึ่งหรือกลุ่มอายุใดกลุ่มอายุหนึ่ง แต่สามารถส่งผลกระทบต่อบุคคลทุกวัยและทุกพื้นเพ

ผู้เล่นหลักด้านฮอร์โมน: ฮอร์โมนสำคัญที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเส้นผม

ฮอร์โมนหลายชนิดมีบทบาทสำคัญในการควบคุมการเติบโตของเส้นผม การทำความเข้าใจหน้าที่ของฮอร์โมนเหล่านี้สามารถช่วยถอดรหัสสาเหตุที่แท้จริงของการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนได้:

• เอสโตรเจน (Estrogen): เป็นฮอร์โมนเพศหญิงเป็นหลัก เอสโตรเจนส่งเสริมการเจริญเติบโตของเส้นผมและทำให้เส้นผมอยู่ในระยะเจริญเติบโต (anagen) ได้นานขึ้น ระดับเอสโตรเจนที่ลดลง เช่น ในช่วงวัยหมดประจำเดือนหรือหลังคลอด สามารถนำไปสู่ภาวะผมบางและร่วงมากขึ้น
• โปรเจสเตอโรน (Progesterone): เป็นฮอร์โมนเพศหญิงที่สำคัญอีกตัวหนึ่ง โปรเจสเตอโรนยังมีส่วนช่วยให้สุขภาพผมดี การลดลงของฮอร์โมนนี้ ซึ่งมักเกิดร่วมกับการลดลงของเอสโตรเจน สามารถทำให้ผมร่วงรุนแรงขึ้นได้
• แอนโดรเจน (Androgens - Testosterone, DHT): เป็นฮอร์โมนเพศชาย แต่ก็มีอยู่ในผู้หญิงในปริมาณที่น้อยกว่า เทสโทสเตอโรนสามารถเปลี่ยนเป็นไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน (DHT) ซึ่งเป็นแอนโดรเจนที่มีฤทธิ์แรง สามารถทำให้รูขุมขนหดตัวลง นำไปสู่ภาวะผมร่วงจากพันธุกรรม (androgenetic alopecia) ความไวต่อ DHT จะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล
• ฮอร์โมนไทรอยด์ (T3, T4): ต่อมไทรอยด์ควบคุมการเผาผลาญ และฮอร์โมนไทรอยด์มีความจำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเส้นผมที่แข็งแรง ทั้งภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ (hypothyroidism) และภาวะไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) สามารถทำให้ผมร่วงหรือเกิดการเปลี่ยนแปลงของเนื้อผมได้
• คอร์ติซอล (Cortisol): ฮอร์โมนความเครียด คอร์ติซอลสามารถรบกวนวงจรการเติบโตของเส้นผม นำไปสู่ภาวะผมร่วงฉับพลัน (telogen effluvium) ความเครียดเรื้อรังสามารถส่งผลให้เกิดปัญหากับเส้นผมในระยะยาวได้
• อินซูลิน (Insulin): ภาวะดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับภาวะต่างๆ เช่น ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome - PCOS) สามารถส่งผลกระทบต่อสุขภาพเส้นผมทางอ้อมโดยมีอิทธิพลต่อระดับแอนโดรเจน

สาเหตุทั่วไปของการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมน

ปัจจัยต่างๆ สามารถกระตุ้นให้เกิดความไม่สมดุลของฮอร์โมนที่ส่งผลต่อสุขภาพเส้นผมได้ ซึ่งรวมถึง:

วัยหมดประจำเดือน

วัยหมดประจำเดือน คือการสิ้นสุดของการมีประจำเดือนตามธรรมชาติ มีลักษณะเฉพาะคือระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลงอย่างมาก การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนนี้อาจนำไปสู่ภาวะผมบาง โดยเฉพาะบริเวณขมับและกลางศีรษะ ผู้หญิงหลายคนประสบปัญหาความหนาแน่นของเส้นผมลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปในระหว่างและหลังวัยหมดประจำเดือน ความรุนแรงของผมร่วงจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับปัจจัยส่วนบุคคล เช่น พันธุกรรมและสุขภาพโดยรวม

ผมร่วงหลังคลอด (Telogen Effluvium)

การตั้งครรภ์ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เส้นผมหนาและเต็มขึ้น หลังคลอดบุตร ระดับเอสโตรเจนจะลดลงอย่างฮวบฮาบ ทำให้รูขุมขนจำนวนมากเข้าสู่ระยะพัก (telogen) พร้อมกัน ส่งผลให้ผมร่วงอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งโดยทั่วไปจะเกิดขึ้น 2-4 เดือนหลังคลอด ภาวะนี้เรียกว่า postpartum telogen effluvium ซึ่งโดยปกติจะเป็นเพียงชั่วคราว และการเจริญเติบโตของเส้นผมมักจะกลับมาเป็นปกติภายใน 6-12 เดือน

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCOS)

PCOS เป็นความผิดปกติของฮอร์โมนที่ส่งผลกระทบต่อผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์ มีลักษณะเฉพาะคือระดับแอนโดรเจนสูง ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และรอบประจำเดือนที่ผิดปกติ ระดับแอนโดรเจนที่สูงอาจทำให้เกิดภาวะขนดก (hirsutism - การเจริญเติบโตของขนมากเกินไปในบริเวณที่ไม่ต้องการ) และผมร่วงจากพันธุกรรม (androgenetic alopecia - ผมบางบนหนังศีรษะ) ภาวะดื้อต่ออินซูลินสามารถทำให้ความไม่สมดุลของฮอร์โมนรุนแรงขึ้นอีก

ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์

ทั้งภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ (hypothyroidism) และภาวะไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) สามารถรบกวนวงจรการเติบโตของเส้นผมได้ ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำอาจทำให้เส้นผมแห้ง เปราะ และขาดง่าย ในขณะที่ภาวะไทรอยด์ทำงานเกินอาจทำให้ผมบางลง ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์มักต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์เพื่อฟื้นฟูความสมดุลของฮอร์โมนและส่งเสริมการงอกใหม่ของเส้นผม

ความเครียด

ความเครียดเรื้อรังจะเพิ่มระดับคอร์ติซอล ซึ่งสามารถรบกวนวงจรการเติบโตของเส้นผมและกระตุ้นให้เกิดภาวะผมร่วงฉับพลัน (telogen effluvium) เหตุการณ์สำคัญในชีวิต ความบอบช้ำทางอารมณ์ หรือความเครียดเป็นเวลานานอาจส่งผลให้ผมร่วงได้ การจัดการความเครียดด้วยเทคนิคการผ่อนคลาย การออกกำลังกาย และการฝึกสติสามารถช่วยลดผลกระทบต่อสุขภาพเส้นผมได้

ยา

ยาบางชนิด เช่น ยาคุมกำเนิด ยาต้านซึมเศร้า และยาละลายลิ่มเลือด อาจมีผลข้างเคียงทางฮอร์โมนที่ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของเส้นผม ยาบางชนิดอาจกระตุ้นให้ผมร่วงหรือเปลี่ยนแปลงเนื้อผม ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรเพื่อทำความเข้าใจถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยาที่คุณใช้

พันธุกรรม

พันธุกรรมมีบทบาทสำคัญในการกำหนดความอ่อนไหวต่อภาวะผมร่วงจากฮอร์โมน ตัวอย่างเช่น ผมร่วงจากพันธุกรรม (androgenetic alopecia) มักถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ หากคุณมีประวัติครอบครัวเกี่ยวกับผมร่วง คุณอาจมีแนวโน้มที่จะประสบปัญหานี้ด้วยตัวเอง อย่างไรก็ตาม ปัจจัยด้านไลฟ์สไตล์และการจัดการฮอร์โมนยังคงสามารถมีอิทธิพลต่อความก้าวหน้าของภาวะผมร่วงได้

การสังเกตสัญญาณ: อาการของการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมน

การระบุสัญญาณของการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการดูแลตั้งแต่เนิ่นๆ อาการทั่วไป ได้แก่:

• ผมร่วงมากขึ้น: สังเกตเห็นผมร่วงมากกว่าปกติ โดยเฉพาะขณะอาบน้ำ บนหมอน หรือเมื่อหวีผม
• ผมบางลง: ความหนาแน่นของเส้นผมลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยเฉพาะบริเวณขมับ กลางศีรษะ หรือรอยแสก
• การเปลี่ยนแปลงของเนื้อผม: ผมแห้ง เปราะบาง หรือขาดง่ายมากขึ้น
• แนวผมที่ถอยร่น: แนวผมค่อยๆ ถอยร่นขึ้น ซึ่งพบบ่อยในผู้ชาย แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้หญิงเช่นกัน
• มองเห็นหนังศีรษะได้ชัดเจนขึ้น: หนังศีรษะมองเห็นได้ชัดขึ้นเนื่องจากผมบางลง
• ผมยาวช้าลง: ผมงอกในอัตราที่ช้ากว่าปกติ

การวินิจฉัยและการทดสอบ

หากคุณสงสัยว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมน การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพเป็นสิ่งสำคัญ แพทย์หรือแพทย์ผิวหนังสามารถทำการตรวจอย่างละเอียด ตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ของคุณ และสั่งการทดสอบที่เหมาะสมเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง การทดสอบเพื่อการวินิจฉัยโดยทั่วไป ได้แก่:

• การตรวจเลือด: เพื่อวัดระดับฮอร์โมน (เอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน, เทสโทสเตอโรน, DHT, ฮอร์โมนไทรอยด์, คอร์ติซอล), ระดับธาตุเหล็ก และตัวชี้วัดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
• การตัดชิ้นเนื้อหนังศีรษะ (Scalp Biopsy): เพื่อตรวจรูขุมขนและเนื้อเยื่อหนังศีรษะภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อตัดภาวะอื่นๆ ออกไป
• การทดสอบดึงเส้นผม (Hair Pull Test): เพื่อประเมินปริมาณผมที่หลุดร่วง
• ไตรโคสโคปี (Trichoscopy): เทคนิคที่ไม่รุกล้ำโดยใช้เลนส์ขยายเพื่อตรวจหนังศีรษะและรูขุมขน

กลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพสำหรับการจัดการการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมน

การจัดการการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนมักเกี่ยวข้องกับแนวทางที่หลากหลาย รวมถึงการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต การรักษาเฉพาะที่ ยา และการบำบัดอื่นๆ แนวทางที่ดีที่สุดขึ้นอยู่กับสาเหตุที่แท้จริงและความรุนแรงของผมร่วง

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต

• อาหารที่สมดุล: อาหารที่อุดมด้วยสารอาหารเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการเจริญเติบโตของเส้นผมที่แข็งแรง เน้นการบริโภคโปรตีน, ธาตุเหล็ก, สังกะสี, ไบโอติน และวิตามิน A, C, D และ E ให้เพียงพอ พิจารณาเพิ่มอาหารเช่น ผักใบเขียว, ไข่, ถั่ว, เมล็ดพืช และปลาที่มีไขมันในอาหารของคุณ
• การจัดการความเครียด: ฝึกเทคนิคการผ่อนคลาย เช่น โยคะ, การทำสมาธิ, การฝึกหายใจลึกๆ หรือใช้เวลาในธรรมชาติ ขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญหากคุณกำลังต่อสู้กับความเครียดเรื้อรังหรือความวิตกกังวล
• การดูแลเส้นผมอย่างอ่อนโยน: หลีกเลี่ยงแชมพูที่รุนแรง การจัดแต่งทรงผมด้วยความร้อนที่มากเกินไป และทรงผมที่รัดแน่นซึ่งอาจทำลายเส้นผมได้ ใช้หวีซี่ห่างเพื่อสางผมอย่างเบามือและลดการขาดร่วง
• การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ: การออกกำลังกายสามารถช่วยควบคุมระดับฮอร์โมนและปรับปรุงการไหลเวียนโลหิต ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเส้นผม
• การนอนหลับที่เพียงพอ: ตั้งเป้าหมายการนอนหลับที่มีคุณภาพ 7-8 ชั่วโมงต่อคืนเพื่อสนับสนุนสุขภาพโดยรวมและความสมดุลของฮอร์โมน

การรักษาเฉพาะที่

• ไมนอกซิดิล (Minoxidil - Rogaine): ยาทาเฉพาะที่ที่หาซื้อได้ทั่วไปซึ่งช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผมและยืดระยะการเจริญเติบโต (anagen phase) มีให้เลือกในความแรงและรูปแบบต่างๆ
• แชมพูคีโตโคนาโซล (Ketoconazole Shampoo): แชมพูต้านเชื้อราที่สามารถช่วยลดการอักเสบและระดับ DHT บนหนังศีรษะ
• แชมพูและเซรั่มคาเฟอีน: การศึกษาบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าคาเฟอีนสามารถกระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผมได้

ยา

• ฟิแนสเทอไรด์ (Finasteride - Propecia): ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ซึ่งยับยั้งการเปลี่ยนเทสโทสเตอโรนเป็น DHT ส่วนใหญ่ใช้เพื่อรักษาผมร่วงจากพันธุกรรมในผู้ชาย
• สไปโรโนแลคโตน (Spironolactone): ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ซึ่งปิดกั้นตัวรับแอนโดรเจน มักใช้รักษาผมร่วงจากพันธุกรรมในผู้หญิงที่มีภาวะ PCOS
• การบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทน (HRT): อาจพิจารณาสำหรับผู้หญิงที่ประสบปัญหาผมร่วงเนื่องจากวัยหมดประจำเดือน อย่างไรก็ตาม ควรชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและผลประโยชน์อย่างรอบคอบ
• ยาคุมกำเนิด: ยาคุมกำเนิดบางชนิดสามารถช่วยควบคุมระดับฮอร์โมนและปรับปรุงการเจริญเติบโตของเส้นผมในผู้หญิงที่มีภาวะ PCOS
• ยาไทรอยด์: หากผมร่วงเกิดจากความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ การใช้ยาเพื่อควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์เป็นสิ่งจำเป็น

การบำบัดอื่นๆ

• การบำบัดด้วยเลเซอร์ระดับต่ำ (LLLT): ใช้แสงสีแดงเพื่อกระตุ้นรูขุมขนและส่งเสริมการเจริญเติบโตของเส้นผม มีให้เลือกในรูปแบบต่างๆ เช่น หมวกเลเซอร์และหวีเลเซอร์
• การบำบัดด้วยพลาสมาที่อุดมด้วยเกล็ดเลือด (PRP): เกี่ยวข้องกับการฉีดพลาสมาที่อุดมด้วยเกล็ดเลือดที่ได้จากเลือดของคุณเองเข้าไปในหนังศีรษะเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของเส้นผม
• การปลูกผม: ขั้นตอนการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับการย้ายรูขุมขนจากบริเวณผู้บริจาคไปยังบริเวณที่ล้าน
• ไมโครนีดลิง (Microneedling): ขั้นตอนที่เกี่ยวข้องกับการสร้างรูเล็กๆ บนหนังศีรษะเพื่อกระตุ้นการผลิตคอลลาเจนและการเจริญเติบโตของเส้นผม

มุมมองระดับโลกเกี่ยวกับการรักษาผมร่วง

ความแตกต่างทางวัฒนธรรมและภูมิภาคมีอิทธิพลต่อแนวทางการรักษาผมร่วง ในบางวัฒนธรรม การใช้สมุนไพรและการแพทย์แผนโบราณเป็นที่นิยมควบคู่ไปกับหรือแทนที่การรักษาแบบแผน ตัวอย่างเช่น อายุรเวทจากอินเดียใช้สมุนไพรเช่น กะเม็ง (Bhringraj) และมะขามป้อม (Amla) เพื่อการเจริญเติบโตของเส้นผม การแพทย์แผนจีนผสมผสานการฝังเข็มและสูตรสมุนไพรเพื่อแก้ไขปัญหาผมร่วง สิ่งสำคัญคือต้องค้นคว้าและทำความเข้าใจถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาทางเลือกใดๆ ก่อนที่จะลองใช้

ผลกระทบทางจิตใจของการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมน

ผมร่วงอาจส่งผลกระทบทางจิตใจอย่างมีนัยสำคัญ ส่งผลต่อความนับถือตนเอง ภาพลักษณ์ของร่างกาย และคุณภาพชีวิตโดยรวม ความรู้สึกวิตกกังวล ซึมเศร้า และการแยกตัวออกจากสังคมเป็นเรื่องปกติในหมู่ผู้ที่ประสบปัญหาผมร่วง การขอความช่วยเหลือจากเพื่อน ครอบครัว หรือนักบำบัดสามารถเป็นประโยชน์ได้ กลุ่มสนับสนุนและชุมชนออนไลน์ยังสามารถให้ความรู้สึกเชื่อมโยงและความเข้าใจได้อีกด้วย

มาตรการป้องกัน

แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนบางอย่างไม่สามารถป้องกันได้ แต่การปรับใช้นิสัยการใช้ชีวิตที่ดีต่อสุขภาพสามารถช่วยรักษาสุขภาพเส้นผมและลดความเสี่ยงของผมร่วงได้:

• รักษาสมดุลของอาหาร: รับประทานสารอาหารที่จำเป็นอย่างเพียงพอ
• จัดการความเครียด: ฝึกฝนเทคนิคการลดความเครียด
• หลีกเลี่ยงการทำร้ายเส้นผม: จำกัดการใช้เครื่องมือจัดแต่งทรงผมด้วยความร้อนและสารเคมี
• ปกป้องเส้นผมจากแสงแดด: สวมหมวกหรือใช้ผลิตภัณฑ์สำหรับเส้นผมที่มีสารป้องกันรังสียูวี
• การตรวจสุขภาพเป็นประจำ: ตรวจสอบระดับฮอร์โมนและสุขภาพโดยรวม

เมื่อใดควรไปพบแพทย์

ปรึกษาแพทย์หรือแพทย์ผิวหนังหากคุณประสบกับสิ่งต่อไปนี้:

• ผมร่วงอย่างกะทันหันหรือมากเกินไป
• ผมร่วงเป็นหย่อมๆ
• ผมร่วงพร้อมกับอาการปวด คัน หรืออักเสบบนหนังศีรษะ
• การเปลี่ยนแปลงของเนื้อผมหรือสีผม
• ความกังวลเกี่ยวกับผมร่วงที่ส่งผลต่อสุขภาพจิตของคุณ

บทสรุป

การเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนเป็นข้อกังวลทั่วไปที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนทั่วโลก การทำความเข้าใจกลไกของฮอร์โมนที่อยู่เบื้องหลัง การรับรู้อาการ และการนำกลยุทธ์การจัดการที่เหมาะสมมาใช้ สามารถช่วยลดผลกระทบของผมร่วงและปรับปรุงความเป็นอยู่ที่ดีโดยรวมได้ อย่าลืมปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพเพื่อขอคำแนะนำและทางเลือกการรักษาเฉพาะบุคคล ด้วยแนวทางที่ถูกต้อง เป็นไปได้ที่จะจัดการกับการเปลี่ยนแปลงของเส้นผมจากฮอร์โมนและรักษาสุขภาพเส้นผมให้แข็งแรงและมีชีวิตชีวา

แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม

• สถาบันตจวิทยาแห่งอเมริกา (The American Academy of Dermatology): https://www.aad.org/
• มูลนิธิโรคผมร่วงเป็นหย่อมแห่งชาติ (The National Alopecia Areata Foundation): https://www.naaf.org/
• สมาคมศัลยกรรมปลูกผมนานาชาติ (The International Society of Hair Restoration Surgery): https://ishrs.org/