LatvieŔu
PadziļinÄta veselÄ«bas datu privÄtuma izpÄte, ietverot tiesisko regulÄjumu, droŔības pasÄkumus, pacientu tiesÄ«bas un jaunÄs tehnoloÄ£ijas, kas ietekmÄ datu aizsardzÄ«bu.
VeselÄ«bas dati: PrivÄtuma aizsardzÄ«ba globalizÄtÄ pasaulÄ
PasaulÄ, kas kļūst arvien vairÄk savstarpÄji saistÄ«ta, veselÄ«bas datu aizsardzÄ«ba ir kļuvusi par vissvarÄ«gÄko problÄmu. MedicÄ«nas datiem ŔķÄrsojot Ä£eogrÄfiskÄs robežas, privÄtuma noteikumu un droŔības protokolu sarežģītÄ«bas pÄrvarÄÅ”ana ir ļoti svarÄ«ga gan veselÄ«bas aprÅ«pes sniedzÄjiem, gan tehnoloÄ£iju izstrÄdÄtÄjiem, gan arÄ« indivÄ«diem. Å is visaptveroÅ”ais ceļvedis pÄta veselÄ«bas datu privÄtuma ainavu, analizÄjot tiesisko regulÄjumu, droŔības pasÄkumus, pacientu tiesÄ«bas un jaunÄs tehnoloÄ£ijas, kas veido datu aizsardzÄ«bas nÄkotni veselÄ«bas aprÅ«pÄ visÄ pasaulÄ.
VeselÄ«bas datu privÄtuma nozÄ«me
VeselÄ«bas dati satur ļoti sensitÄ«vu informÄciju par personas fizisko un garÄ«go veselÄ«bu, tostarp diagnozes, ÄrstÄÅ”anu, medikamentus un Ä£enÄtiskos datus. Å Ä«s informÄcijas konfidencialitÄte ir vitÄli svarÄ«ga vairÄku iemeslu dÄļ:
- Pacienta autonomijas aizsardzÄ«ba: PrivÄtums ļauj personÄm kontrolÄt savu personisko informÄciju un pieÅemt pÄrdomÄtus lÄmumus par savu veselÄ«bas aprÅ«pi.
- DiskriminÄcijas novÄrÅ”ana: VeselÄ«bas informÄciju var izmantot, lai diskriminÄtu personas tÄdÄs jomÄs kÄ nodarbinÄtÄ«ba, apdroÅ”inÄÅ”ana un mÄjoklis. Stingri privÄtuma aizsardzÄ«bas pasÄkumi mazina Å”o risku. PiemÄram, noteiktas Ä£enÄtiskas noslieces, ja tÄs kļūtu zinÄmas darba devÄjam, varÄtu novest pie negodÄ«gas pieÅemÅ”anas darbÄ prakses.
- UzticÄ«bas saglabÄÅ”ana veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄmai: Pacienti biežÄk meklÄ medicÄ«nisko palÄ«dzÄ«bu un dalÄs ar precÄ«zu informÄciju ar veselÄ«bas aprÅ«pes sniedzÄjiem, ja viÅi uzticas, ka viÅu privÄtums tiks ievÄrots.
- Datu droŔības nodroÅ”inÄÅ”ana: DroŔības pÄrkÄpumi un datu noplÅ«des var atklÄt sensitÄ«vu veselÄ«bas informÄciju nesankcionÄtai piekļuvei, kas noved pie identitÄtes zÄdzÄ«bas, finansiÄliem zaudÄjumiem un reputÄcijas bojÄjumiem.
Tiesiskais un normatÄ«vais regulÄjums
VeselÄ«bas datu privÄtumu un droŔību regulÄ vairÄki starptautiski un nacionÄli likumi un noteikumi. Izpratne par Å”iem regulÄjumiem ir bÅ«tiska atbilstÄ«bas nodroÅ”inÄÅ”anai un atbildÄ«gai datu apstrÄdei.
Starptautiskie noteikumi
- VispÄrÄ«gÄ datu aizsardzÄ«bas regula (VDAR): VDAR, ko pieÅÄmusi Eiropas SavienÄ«ba, nosaka augstu standartu datu aizsardzÄ«bai, tostarp veselÄ«bas datiem. TÄ attiecas uz jebkuru organizÄciju, kas apstrÄdÄ personu datus ES, neatkarÄ«gi no organizÄcijas atraÅ”anÄs vietas. Galvenie aspekti ir "tiesÄ«bas tikt aizmirstam" un datu minimizÄÅ”anas princips.
- Eiropas Padomes Konvencija Nr. 108: Å Ä« konvencija, zinÄma arÄ« kÄ Konvencija par personu aizsardzÄ«bu attiecÄ«bÄ uz personas datu automÄtisko apstrÄdi, mÄrÄ·is ir aizsargÄt personas pret pÄrkÄpumiem, kas var rasties, vÄcot un apstrÄdÄjot personas datus. Tas ir pamatlÄ«gums, kas ietekmÄ datu aizsardzÄ«bas likumus visÄ pasaulÄ.
- ESAO vadlÄ«nijas par privÄtuma aizsardzÄ«bu un personas datu pÄrrobežu plÅ«smÄm: Å Ä«s vadlÄ«nijas nodroÅ”ina ietvaru starptautiskai sadarbÄ«bai privÄtuma un datu aizsardzÄ«bas jomÄ.
NacionÄlie noteikumi
- VeselÄ«bas apdroÅ”inÄÅ”anas pÄrnesamÄ«bas un atbildÄ«bas akts (HIPAA) (Amerikas SavienotÄs Valstis): HIPAA nosaka nacionÄlos standartus aizsargÄtas veselÄ«bas informÄcijas (PHI) privÄtuma un droŔības aizsardzÄ«bai. Tas attiecas uz veselÄ«bas aprÅ«pes sniedzÄjiem, veselÄ«bas plÄniem un veselÄ«bas aprÅ«pes informÄcijas centriem. Å is likums nosaka atļautos PHI izmantoÅ”anas un izpauÅ”anas gadÄ«jumus, kÄ arÄ« pacientu tiesÄ«bas piekļūt savai informÄcijai un to kontrolÄt.
- Personas informÄcijas aizsardzÄ«bas un elektronisko dokumentu akts (PIPEDA) (KanÄda): PIPEDA regulÄ personas informÄcijas, tostarp veselÄ«bas informÄcijas, vÄkÅ”anu, izmantoÅ”anu un izpauÅ”anu privÄtajÄ sektorÄ.
- AustrÄlijas privÄtuma principi (APPs) (AustrÄlija): APPs, kas ir daļa no 1988. gada PrivÄtuma akta, regulÄ personas informÄcijas apstrÄdi AustrÄlijas valdÄ«bas aÄ£entÅ«rÄs un privÄtÄ sektora organizÄcijÄs, kuru gada apgrozÄ«jums pÄrsniedz 3 miljonus AUD.
- Valstu datu aizsardzÄ«bas likumi (dažÄdÄs valstÄ«s): DaudzÄm valstÄ«m ir savi nacionÄlie datu aizsardzÄ«bas likumi, kas Ä«paÅ”i attiecas uz veselÄ«bas informÄcijas privÄtumu. PiemÄri ir Datu aizsardzÄ«bas akts ApvienotajÄ KaralistÄ, Personas informÄcijas aizsardzÄ«bas likums (PIPL) ĶīnÄ un lÄ«dzÄ«gi likumi tÄdÄs valstÄ«s kÄ BrazÄ«lija, Indija un DienvidÄfrika.
VeselÄ«bas datu privÄtuma pamatprincipi
VeselÄ«bas datu privÄtuma aizsardzÄ«bu balsta vairÄki pamatprincipi:
- KonfidencialitÄte: NodroÅ”inÄt, ka veselÄ«bas informÄcija ir pieejama tikai pilnvarotÄm personÄm.
- IntegritÄte: SaglabÄt veselÄ«bas datu precizitÄti un pilnÄ«gumu.
- PieejamÄ«ba: NodroÅ”inÄt veselÄ«bas informÄcijas pieejamÄ«bu pilnvarotÄm personÄm, kad tas nepiecieÅ”ams.
- AtbildÄ«ba: Noteikt skaidras atbildÄ«bas jomas veselÄ«bas informÄcijas aizsardzÄ«bai.
- PÄrredzamÄ«ba: Sniegt pacientiem informÄciju par to, kÄ tiek vÄkta, izmantota un izpausta viÅu veselÄ«bas informÄcija.
- MÄrÄ·a ierobežojums: VÄkt un izmantot veselÄ«bas informÄciju tikai noteiktiem un likumÄ«giem mÄrÄ·iem.
- Datu minimizÄÅ”ana: VÄkt tikai minimÄlo veselÄ«bas informÄcijas apjomu, kas nepiecieÅ”ams paredzÄtajam mÄrÄ·im.
- GlabÄÅ”anas ierobežojums: SaglabÄt veselÄ«bas informÄciju tikai tik ilgi, cik nepiecieÅ”ams.
DroŔības pasÄkumi veselÄ«bas datu aizsardzÄ«bai
VeselÄ«bas datu aizsardzÄ«bai nepiecieÅ”ama daudzslÄÅaina pieeja, kas ietver fiziskus, tehniskus un administratÄ«vus aizsardzÄ«bas pasÄkumus.
Fiziskie aizsardzÄ«bas pasÄkumi
- Telpu piekļuves kontrole: Ierobežot piekļuvi fiziskÄm vietÄm, kur tiek glabÄti veselÄ«bas dati. PiemÄram, pieprasÄ«t piekļuves kartes serveru telpÄm un ieviest apmeklÄtÄju reÄ£istrÄcijas žurnÄlus.
- Darbstaciju droŔība: Ieviest droŔības pasÄkumus darbstacijÄm, kas tiek izmantotas, lai piekļūtu veselÄ«bas datiem, piemÄram, paroļu aizsardzÄ«bu un ekrÄnsaudzÄtÄjus.
- IerÄ«Äu un datu nesÄju kontrole: PÄrvaldÄ«t elektronisko datu nesÄju, kas satur veselÄ«bas informÄciju, utilizÄciju un atkÄrtotu izmantoÅ”anu. Ir ļoti svarÄ«gi pareizi notÄ«rÄ«t cietos diskus pirms utilizÄcijas un droÅ”i sasmalcinÄt papÄ«ra dokumentus.
Tehniskie aizsardzÄ«bas pasÄkumi
- Piekļuves kontrole: Ieviest lietotÄju autentifikÄcijas un autorizÄcijas mehÄnismus, lai ierobežotu piekļuvi veselÄ«bas datiem, pamatojoties uz lomÄm un pienÄkumiem. Lomu balstÄ«ta piekļuves kontrole (RBAC) ir izplatÄ«ta pieeja.
- Audita kontrole: Izsekot piekļuvi veselÄ«bas datiem un to modificÄÅ”anu, lai atklÄtu un novÄrstu nesankcionÄtas darbÄ«bas. VisaptveroÅ”u audita žurnÄlu uzturÄÅ”ana ir bÅ«tiska tiesu medicÄ«nas analÄ«zei.
- Å ifrÄÅ”ana: Å ifrÄt veselÄ«bas informÄciju gan pÄrsÅ«tÄ«Å”anas laikÄ, gan miera stÄvoklÄ«, lai aizsargÄtu to no nesankcionÄtas piekļuves. Ir vitÄli svarÄ«gi izmantot spÄcÄ«gus Å”ifrÄÅ”anas algoritmus.
- UgunsmÅ«ri: Izmantot ugunsmÅ«rus, lai aizsargÄtu tÄ«klus no nesankcionÄtas piekļuves.
- IelauÅ”anÄs atklÄÅ”anas sistÄmas (IDS): Ieviest IDS, lai atklÄtu un reaÄ£Ätu uz ļaunprÄtÄ«gÄm darbÄ«bÄm.
- Datu zuduma novÄrÅ”ana (DLP): DLP rÄ«ki var palÄ«dzÄt novÄrst sensitÄ«vu datu nonÄkÅ”anu Ärpus organizÄcijas kontroles.
- RegulÄri droŔības auditi un ielauÅ”anÄs testÄÅ”ana: IdentificÄt sistÄmu un lietojumprogrammu ievainojamÄ«bas, veicot regulÄrus novÄrtÄjumus.
AdministratÄ«vie aizsardzÄ«bas pasÄkumi
- DroŔības politikas un procedÅ«ras: IzstrÄdÄt un ieviest visaptveroÅ”as droŔības politikas un procedÅ«ras, kas aptver visus veselÄ«bas datu privÄtuma un droŔības aspektus.
- Darbinieku apmÄcÄ«ba: NodroÅ”inÄt regulÄras apmÄcÄ«bas darbiniekiem par privÄtuma un droŔības politikÄm un procedÅ«rÄm. SimulÄti pikŔķerÄÅ”anas uzbrukumi var palÄ«dzÄt nostiprinÄt apmÄcÄ«bu.
- Biznesa partneru lÄ«gumi (BAA): NoslÄgt lÄ«gumus ar biznesa partneriem, kuri apstrÄdÄ veselÄ«bas informÄciju, lai nodroÅ”inÄtu, ka viÅi ievÄro privÄtuma un droŔības prasÄ«bas.
- Incidentu reaÄ£ÄÅ”anas plÄns: IzstrÄdÄt un ieviest incidentu reaÄ£ÄÅ”anas plÄnu, lai risinÄtu droŔības pÄrkÄpumus un datu noplÅ«des.
- Riska novÄrtÄjumi: RegulÄri veikt riska novÄrtÄjumus, lai identificÄtu un mazinÄtu potenciÄlos draudus veselÄ«bas datu privÄtumam un droŔībai.
Pacientu tiesÄ«bas attiecÄ«bÄ uz veselÄ«bas datiem
Pacientiem ir noteiktas tiesÄ«bas attiecÄ«bÄ uz viÅu veselÄ«bas datiem, kas parasti ir nostiprinÄtas likumÄ. Å Ä«s tiesÄ«bas dod indivÄ«diem iespÄju kontrolÄt savu veselÄ«bas informÄciju un nodroÅ”inÄt tÄs precizitÄti un konfidencialitÄti.
- TiesÄ«bas piekļūt: Pacientiem ir tiesÄ«bas piekļūt saviem veselÄ«bas datiem un saÅemt to kopiju. Piekļuves nodroÅ”inÄÅ”anas termiÅÅ” var atŔķirties atkarÄ«bÄ no jurisdikcijas.
- TiesÄ«bas labot: Pacientiem ir tiesÄ«bas pieprasÄ«t labojumus savos veselÄ«bas datos, ja viÅi uzskata, ka informÄcija ir neprecÄ«za vai nepilnÄ«ga.
- TiesÄ«bas uz informÄcijas izpauÅ”anas uzskaiti: Pacientiem ir tiesÄ«bas saÅemt pÄrskatu par noteiktÄm viÅu veselÄ«bas informÄcijas izpauÅ”anÄm.
- TiesÄ«bas pieprasÄ«t ierobežojumus: Pacientiem ir tiesÄ«bas pieprasÄ«t ierobežojumus viÅu veselÄ«bas informÄcijas izmantoÅ”anai un izpauÅ”anai.
- TiesÄ«bas uz konfidenciÄlu saziÅu: Pacientiem ir tiesÄ«bas pieprasÄ«t, lai veselÄ«bas aprÅ«pes sniedzÄji sazinÄtos ar viÅiem konfidenciÄlÄ veidÄ. PiemÄram, pieprasot saziÅu, izmantojot konkrÄtu e-pasta adresi vai tÄlruÅa numuru.
- TiesÄ«bas iesniegt sÅ«dzÄ«bu: Pacientiem ir tiesÄ«bas iesniegt sÅ«dzÄ«bu regulatÄ«vajÄ aÄ£entÅ«rÄ, ja viÅi uzskata, ka viÅu privÄtuma tiesÄ«bas ir pÄrkÄptas.
IzaicinÄjumi veselÄ«bas datu privÄtumam
Neskatoties uz spÄkÄ esoÅ”ajiem tiesiskajiem un normatÄ«vajiem regulÄjumiem, vairÄki izaicinÄjumi turpina apdraudÄt veselÄ«bas datu privÄtumu:
- KiberdroŔības draudi: VeselÄ«bas aprÅ«pes organizÄcijas arvien biežÄk kļūst par kiberuzbrukumu mÄrÄ·i, tostarp izspiedÄjvÄ«rusu, pikŔķerÄÅ”anas un datu pÄrkÄpumu upuriem. VeselÄ«bas datu vÄrtÄ«ba melnajÄ tirgÅ« padara tos par galveno mÄrÄ·i noziedzniekiem.
- Datu koplietoÅ”ana un sadarbspÄja: NepiecieÅ”amÄ«ba koplietot veselÄ«bas informÄciju starp dažÄdiem veselÄ«bas aprÅ«pes sniedzÄjiem un sistÄmÄm var radÄ«t ievainojamÄ«bas, ja tas netiek darÄ«ts droÅ”i. DroÅ”as datu apmaiÅas nodroÅ”inÄÅ”ana, saglabÄjot privÄtumu, ir sarežģīts izaicinÄjums.
- MobilÄ veselÄ«ba (mHealth) un valkÄjamÄs ierÄ«ces: mHealth lietotÅu un valkÄjamo ierÄ«Äu izplatÄ«ba rada bažas par Å”o ierÄ«Äu apkopoto datu privÄtumu un droŔību. DaudzÄm lietotnÄm ir vÄjas privÄtuma politikas un droŔības pasÄkumi.
- MÄkoÅskaitļoÅ”ana: VeselÄ«bas informÄcijas glabÄÅ”ana mÄkonÄ« var sniegt priekÅ”rocÄ«bas, piemÄram, mÄrogojamÄ«bu un izmaksu ietaupÄ«jumus, bet tÄ arÄ« rada jaunus droŔības riskus. Ir svarÄ«gi izvÄlÄties cienÄ«jamu mÄkoÅpakalpojumu sniedzÄju ar stingrÄm droŔības kontrolÄm.
- InformÄtÄ«bas trÅ«kums: Daudzi indivÄ«di nav informÄti par savÄm privÄtuma tiesÄ«bÄm un pasÄkumiem, ko viÅi var veikt, lai aizsargÄtu savu veselÄ«bas informÄciju. Lai novÄrstu Å”o trÅ«kumu, ir nepiecieÅ”amas sabiedrÄ«bas informÄÅ”anas kampaÅas.
- PÄrrobežu datu pÄrsÅ«tÄ«Å”ana: VeselÄ«bas datu pÄrsÅ«tÄ«Å”ana pÄri starptautiskÄm robežÄm var bÅ«t sarežģīta atŔķirÄ«gu privÄtuma likumu un noteikumu dÄļ. Ir ļoti svarÄ«gi nodroÅ”inÄt atbilstÄ«bu visiem piemÄrojamiem likumiem.
JaunÄs tehnoloÄ£ijas un veselÄ«bas datu privÄtums
JaunÄs tehnoloÄ£ijas pÄrveido veselÄ«bas aprÅ«pes ainavu, bet tÄs arÄ« rada jaunus izaicinÄjumus un iespÄjas veselÄ«bas datu privÄtumam.
- TelemedicÄ«na: TelemedicÄ«na ļauj pacientiem saÅemt medicÄ«nisko aprÅ«pi attÄlinÄti, bet tÄ arÄ« rada bažas par video konsultÄciju droŔību un Å”o konsultÄciju laikÄ pÄrsÅ«tÄ«to datu privÄtumu. Ir svarÄ«gi izmantot droÅ”as telemedicÄ«nas platformas un Å”ifrÄt datus.
- MÄkslÄ«gais intelekts (AI) un maŔīnmÄcÄ«Å”anÄs (ML): AI un ML var izmantot, lai analizÄtu veselÄ«bas datus, uzlabojot diagnozi un ÄrstÄÅ”anu, bet tie arÄ« rada bažas par aizspriedumiem, taisnÄ«gumu un datu ļaunprÄtÄ«gas izmantoÅ”anas potenciÄlu. PÄrredzamÄ«ba un izskaidrojamÄ«ba ir bÅ«tiski apsvÄrumi.
- BlokÄ·Äde: BlokÄ·Ädes tehnoloÄ£iju var izmantot, lai izveidotu droÅ”as un pÄrredzamas veselÄ«bas datu sistÄmas, dodot pacientiem lielÄku kontroli pÄr saviem datiem. TomÄr blokÄ·Äde rada arÄ« jaunus izaicinÄjumus saistÄ«bÄ ar mÄrogojamÄ«bu un datu nemainÄ«gumu.
- Lielo datu analÄ«ze: Lielu veselÄ«bas informÄcijas datu kopu analÄ«ze var novest pie jauniem atklÄjumiem un atziÅÄm, bet tÄ arÄ« rada bažas par atkÄrtotu identifikÄciju un diskriminÄcijas potenciÄlu. AnonimizÄcijas un deidentifikÄcijas metodes ir bÅ«tiskas.
LabÄkÄs prakses veselÄ«bas datu privÄtuma aizsardzÄ«bai
Lai efektÄ«vi aizsargÄtu veselÄ«bas datu privÄtumu, veselÄ«bas aprÅ«pes organizÄcijÄm un indivÄ«diem bÅ«tu jÄpieÅem Å”Ädas labÄkÄs prakses:
- Ieviest visaptveroÅ”u privÄtuma programmu: IzstrÄdÄt un ieviest visaptveroÅ”u privÄtuma programmu, kas aptver visus veselÄ«bas datu privÄtuma un droŔības aspektus.
- RegulÄri veikt riska novÄrtÄjumus: RegulÄri veikt riska novÄrtÄjumus, lai identificÄtu un mazinÄtu potenciÄlos draudus veselÄ«bas datu privÄtumam un droŔībai.
- ApmÄcÄ«t darbiniekus par privÄtumu un droŔību: NodroÅ”inÄt regulÄras apmÄcÄ«bas darbiniekiem par privÄtuma un droŔības politikÄm un procedÅ«rÄm.
- Izmantot spÄcÄ«gas autentifikÄcijas metodes: Ieviest spÄcÄ«gas autentifikÄcijas metodes, piemÄram, daudzfaktoru autentifikÄciju, lai aizsargÄtu piekļuvi veselÄ«bas datiem.
- Å ifrÄt veselÄ«bas informÄciju: Å ifrÄt veselÄ«bas informÄciju gan pÄrsÅ«tÄ«Å”anas laikÄ, gan miera stÄvoklÄ«, lai aizsargÄtu to no nesankcionÄtas piekļuves.
- Ieviest piekļuves kontroli: Ieviest piekļuves kontroli, lai ierobežotu piekļuvi veselÄ«bas datiem, pamatojoties uz lomÄm un pienÄkumiem.
- UzraudzÄ«t un auditÄt piekļuvi veselÄ«bas datiem: UzraudzÄ«t un auditÄt piekļuvi veselÄ«bas datiem, lai atklÄtu un novÄrstu nesankcionÄtas darbÄ«bas.
- Ieviest incidentu reaÄ£ÄÅ”anas plÄnu: IzstrÄdÄt un ieviest incidentu reaÄ£ÄÅ”anas plÄnu, lai risinÄtu droŔības pÄrkÄpumus un datu noplÅ«des.
- IevÄrot piemÄrojamos likumus un noteikumus: NodroÅ”inÄt atbilstÄ«bu visiem piemÄrojamiem likumiem un noteikumiem attiecÄ«bÄ uz veselÄ«bas datu privÄtumu un droŔību.
- Sekot lÄ«dzi jaunÄkajiem draudiem un tehnoloÄ£ijÄm: Sekot lÄ«dzi jaunÄkajiem draudiem un tehnoloÄ£ijÄm, kas varÄtu ietekmÄt veselÄ«bas datu privÄtumu un droŔību.
- VeicinÄt pacientu informÄtÄ«bu: IzglÄ«tot pacientus par viÅu privÄtuma tiesÄ«bÄm un pasÄkumiem, ko viÅi var veikt, lai aizsargÄtu savu veselÄ«bas informÄciju.
NoslÄgums
VeselÄ«bas datu privÄtums ir kritisks jautÄjums mÅ«sdienu globalizÄtajÄ pasaulÄ. Izprotot tiesisko un normatÄ«vo regulÄjumu, ievieÅ”ot stingrus droŔības pasÄkumus un ievÄrojot pacientu tiesÄ«bas, mÄs varam nodroÅ”inÄt, ka veselÄ«bas informÄcija tiek aizsargÄta un izmantota atbildÄ«gi. TehnoloÄ£ijÄm turpinot attÄ«stÄ«ties, ir bÅ«tiski pielÄgot mÅ«su privÄtuma praksi, lai risinÄtu jaunus izaicinÄjumus un iespÄjas. PieŔķirot prioritÄti veselÄ«bas datu privÄtumam, mÄs varam veicinÄt uzticÄ«bu veselÄ«bas aprÅ«pes sistÄmai un uzlabot veselÄ«bas rezultÄtus visiem.